同一個(gè)時(shí)段，同一個(gè)護(hù)工，正在不同的醫(yī)院護(hù)理著不同的傷者……瞬移？這一蹊蹺讓審計(jì)人員感到“懵圈”，然而更讓人“懵圈”的是，類似的“分身術(shù)謎團(tuán)”竟然還有很多……

去年底，平安產(chǎn)險(xiǎn)遼寧分公司通過(guò)開(kāi)展“車險(xiǎn)人傷賠案專項(xiàng)審計(jì)”發(fā)現(xiàn)一批異常理賠案件，進(jìn)而協(xié)助相關(guān)部門破獲了一起涉嫌“虛開(kāi)護(hù)理發(fā)票詐騙保險(xiǎn)公司理賠款”案件。截至目前，該案查獲涉嫌違法犯罪護(hù)理單位一家，暫對(duì)5名犯罪嫌疑人采取強(qiáng)制措施。

平安產(chǎn)險(xiǎn)遼寧分公司相關(guān)人員介紹，去年11月，該公司開(kāi)展“車險(xiǎn)人傷案件專項(xiàng)審計(jì)”工作時(shí)發(fā)現(xiàn)多起“存在疑點(diǎn)”案件。“發(fā)生交通事故后，我公司到醫(yī)院進(jìn)行查勘時(shí)看到受傷者都是由家屬護(hù)理的，但在傷者結(jié)束住院治療后，他們都拿出了高額護(hù)理發(fā)票，要求公司賠付，一些護(hù)理費(fèi)發(fā)票金額高達(dá)10余萬(wàn)元……然而，每個(gè)案件中的理賠材料，如護(hù)理發(fā)票、護(hù)理證明、護(hù)理費(fèi)支付記錄等均未發(fā)現(xiàn)異常”。

那么事情的“癥結(jié)”在哪呢?

“癥結(jié)”在于這些案件里都藏著“同一個(gè)護(hù)理單位”和“同一個(gè)護(hù)工”。據(jù)了解，平安產(chǎn)險(xiǎn)遼寧分公司審計(jì)時(shí)挑出的這些“疑點(diǎn)案件”里都有一個(gè)共同的護(hù)工“王某”，這個(gè)“王某”甚至達(dá)到了“同一時(shí)段，在不同醫(yī)院不同科室同時(shí)護(hù)理不同傷者”的神奇程度。審計(jì)人員順藤摸瓜，順著“王某”查到了“王某”背后的護(hù)理單位——“XXX健康管理服務(wù)有限公司”，這家公司的名字果然出現(xiàn)在不少“疑點(diǎn)高額護(hù)理發(fā)票”的單位名稱欄……如此，一條脈絡(luò)就十分清晰了。

為貫徹落實(shí)公安部經(jīng)濟(jì)犯罪偵查局和國(guó)家金融監(jiān)督管理總局稽查局聯(lián)合開(kāi)展的金融領(lǐng)域“黑灰產(chǎn)”違法犯罪集群打擊工作，平安產(chǎn)險(xiǎn)遼寧分公司成立專項(xiàng)調(diào)查小組，對(duì)所有類似賠付案件進(jìn)行大數(shù)據(jù)聚焦，并將該情況上報(bào)給金融監(jiān)管部門及公安部門。

據(jù)相關(guān)調(diào)查部門吐露，一系列通過(guò)“虛開(kāi)護(hù)理發(fā)票騙取保險(xiǎn)公司理賠款”案件中的“發(fā)票”，來(lái)源于同一法人短期內(nèi)注冊(cè)的多個(gè)護(hù)理單位，他們以出售虛假護(hù)理發(fā)票收取高額稅點(diǎn)進(jìn)行獲利。依據(jù)初步調(diào)查，該案或涉嫌虛開(kāi)發(fā)票100余張金額120余萬(wàn)元。調(diào)查部門也基本掌握了以“王某”為首的犯罪團(tuán)伙欺詐證據(jù)，已對(duì)涉嫌違法犯罪的護(hù)理單位進(jìn)行相關(guān)處理，對(duì)5名犯罪嫌疑人依法采取強(qiáng)制措施。

隨著我國(guó)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，我國(guó)保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)不斷更新?lián)Q代。近年來(lái)，保險(xiǎn)領(lǐng)域犯罪模式呈現(xiàn)出團(tuán)伙化、專業(yè)化特點(diǎn)。犯罪手段也日趨復(fù)雜化、隱蔽化，甚至有向職業(yè)化黑產(chǎn)發(fā)展的趨勢(shì)。本文前述案件是遼寧“黑灰產(chǎn)”專項(xiàng)打擊行動(dòng)（虛開(kāi)護(hù)理發(fā)票）中的典型案件，該案的成功破獲，凈化了理賠環(huán)境，促進(jìn)了遼沈地區(qū)金融市場(chǎng)的健康發(fā)展，進(jìn)一步規(guī)范了保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，切實(shí)保護(hù)了金融消費(fèi)者的合法權(quán)益。

平安產(chǎn)險(xiǎn)遼寧分公司相關(guān)人員在案件分析總結(jié)時(shí)表示：“以上欺詐案件是不法分子通過(guò)理賠漏洞進(jìn)行獲利的典型案例，究其原因，是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、人才篩選、風(fēng)控管理等內(nèi)部管理體系方面仍然不夠完善，給了不法分子鉆空子的機(jī)會(huì)。未來(lái)，可通過(guò)‘建立科學(xué)的理賠程序，提高理賠人員的素質(zhì)和專業(yè)能力’‘加強(qiáng)信息共享，健全反欺詐協(xié)作機(jī)制’等方式，加強(qiáng)與中銀保信、公安部門協(xié)作，總結(jié)犯罪特征、設(shè)置合理維度、提煉關(guān)聯(lián)規(guī)則，研發(fā)建立各險(xiǎn)種的詐騙犯罪數(shù)據(jù)模型等，開(kāi)展案件線索智能化分析研判，提高識(shí)別保險(xiǎn)欺詐行為的精確度，讓圖謀欺詐者不再有機(jī)可趁。”

免責(zé)聲明：市場(chǎng)有風(fēng)險(xiǎn)，選擇需謹(jǐn)慎！此文僅供參考，不作買賣依據(jù)。

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