同一個時段，同一個護工，正在不同的醫(yī)院護理著不同的傷者……瞬移？這一蹊蹺讓審計人員感到“懵圈”，然而更讓人“懵圈”的是，類似的“分身術(shù)謎團”竟然還有很多……

去年底，平安產(chǎn)險遼寧分公司通過開展“車險人傷賠案專項審計”發(fā)現(xiàn)一批異常理賠案件，進而協(xié)助相關(guān)部門破獲了一起涉嫌“虛開護理發(fā)票詐騙保險公司理賠款”案件。截至目前，該案查獲涉嫌違法犯罪護理單位一家，暫對5名犯罪嫌疑人采取強制措施。

平安產(chǎn)險遼寧分公司相關(guān)人員介紹，去年11月，該公司開展“車險人傷案件專項審計”工作時發(fā)現(xiàn)多起“存在疑點”案件。“發(fā)生交通事故后，我公司到醫(yī)院進行查勘時看到受傷者都是由家屬護理的，但在傷者結(jié)束住院治療后，他們都拿出了高額護理發(fā)票，要求公司賠付，一些護理費發(fā)票金額高達10余萬元……然而，每個案件中的理賠材料，如護理發(fā)票、護理證明、護理費支付記錄等均未發(fā)現(xiàn)異常”。

那么事情的“癥結(jié)”在哪呢?

“癥結(jié)”在于這些案件里都藏著“同一個護理單位”和“同一個護工”。據(jù)了解，平安產(chǎn)險遼寧分公司審計時挑出的這些“疑點案件”里都有一個共同的護工“王某”，這個“王某”甚至達到了“同一時段，在不同醫(yī)院不同科室同時護理不同傷者”的神奇程度。審計人員順藤摸瓜，順著“王某”查到了“王某”背后的護理單位——“XXX健康管理服務(wù)有限公司”，這家公司的名字果然出現(xiàn)在不少“疑點高額護理發(fā)票”的單位名稱欄……如此，一條脈絡(luò)就十分清晰了。

為貫徹落實公安部經(jīng)濟犯罪偵查局和國家金融監(jiān)督管理總局稽查局聯(lián)合開展的金融領(lǐng)域“黑灰產(chǎn)”違法犯罪集群打擊工作，平安產(chǎn)險遼寧分公司成立專項調(diào)查小組，對所有類似賠付案件進行大數(shù)據(jù)聚焦，并將該情況上報給金融監(jiān)管部門及公安部門。

據(jù)相關(guān)調(diào)查部門吐露，一系列通過“虛開護理發(fā)票騙取保險公司理賠款”案件中的“發(fā)票”，來源于同一法人短期內(nèi)注冊的多個護理單位，他們以出售虛假護理發(fā)票收取高額稅點進行獲利。依據(jù)初步調(diào)查，該案或涉嫌虛開發(fā)票100余張金額120余萬元。調(diào)查部門也基本掌握了以“王某”為首的犯罪團伙欺詐證據(jù)，已對涉嫌違法犯罪的護理單位進行相關(guān)處理，對5名犯罪嫌疑人依法采取強制措施。

隨著我國保險事業(yè)的發(fā)展，我國保險產(chǎn)品和服務(wù)不斷更新?lián)Q代。近年來，保險領(lǐng)域犯罪模式呈現(xiàn)出團伙化、專業(yè)化特點。犯罪手段也日趨復雜化、隱蔽化，甚至有向職業(yè)化黑產(chǎn)發(fā)展的趨勢。本文前述案件是遼寧“黑灰產(chǎn)”專項打擊行動（虛開護理發(fā)票）中的典型案件，該案的成功破獲，凈化了理賠環(huán)境，促進了遼沈地區(qū)金融市場的健康發(fā)展，進一步規(guī)范了保險市場秩序，切實保護了金融消費者的合法權(quán)益。

平安產(chǎn)險遼寧分公司相關(guān)人員在案件分析總結(jié)時表示：“以上欺詐案件是不法分子通過理賠漏洞進行獲利的典型案例，究其原因，是保險機構(gòu)在產(chǎn)品設(shè)計、人才篩選、風控管理等內(nèi)部管理體系方面仍然不夠完善，給了不法分子鉆空子的機會。未來，可通過‘建立科學的理賠程序，提高理賠人員的素質(zhì)和專業(yè)能力’‘加強信息共享，健全反欺詐協(xié)作機制’等方式，加強與中銀保信、公安部門協(xié)作，總結(jié)犯罪特征、設(shè)置合理維度、提煉關(guān)聯(lián)規(guī)則，研發(fā)建立各險種的詐騙犯罪數(shù)據(jù)模型等，開展案件線索智能化分析研判，提高識別保險欺詐行為的精確度，讓圖謀欺詐者不再有機可趁。”

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