來源標題：借鑒“駕照扣分”模式，醫保基金將監管到人

“近年來，醫保基金監管力度不斷加大，但定點醫藥機構違法違規使用醫保基金的行為，依然是屢查屢犯、屢禁不止。”國家醫保局副局長顏清輝在該部門今天上午召開的新聞發布會上說，傳統監管模式只能處罰到醫藥機構，無法監管到人、處罰到人，這是導致上述現象的重要原因，傳統監管模式既讓少部分違法違規人員有恃無恐，對遵紀守法者也不公平。

(資料圖片僅供參考)

為了解決這個問題，近日，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合印發了《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。顏清輝說，《指導意見》的出臺是借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫藥機構相關責任人進行記分警示教育，以達到約束醫務人員自覺遵守診療規范，維護基金安全的目的。

顏清輝表示，《指導意見》明確了管理目標、基本原則、記分標準、懲戒措施和監督管理等關鍵環節，這是醫保基金監管長效機制建設的一個標志性成果。

“通過建立醫保支付資格管理制度，將監管觸角延伸至具體責任人，對違規責任人進行記分管理，突出了監管的精準性，讓違規者付出應有的代價，能有效遏制醫保基金濫用的現象。同時，這也是對遵規守法的醫藥相關人員的保護。”顏清輝說。

根據定點醫藥機構與醫保經辦機構簽訂的服務協議，在這家定點醫藥機構涉及醫保基金使用的相關人員就獲得醫保支付資格(不涉及行政許可準入和事前備案)，同時也納入醫保監管范圍。相關人員主要包括兩大類：一是醫院相關人員，包括為參保人提供服務的醫療類、護理類、技術類的相關衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員;二是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經營許可證上的主要負責人。

相關人員自然年度內記分達12分，將終止醫保支付資格。在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10—12分。

一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1—6個月，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算(急救、搶救除外)。一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案;一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

一旦在一家定點醫藥機構被暫停或終止醫保支付資格，在其他定點醫藥機構也將被采取相應措施。在一個區域被記分處理的，信息會在全國共享，實現跨機構、跨區域聯動。

在《指導意見》征求意見的過程中，有醫務人員擔心處理面過大，影響正常診療行為。國家醫保局監管司司長顧榮在發布會上表示，針對醫務人員擔心的問題，《指導意見》進行了優化，“我們將記分的范圍限定在所在機構，受到行政處罰或受到相對較重的協議處理之后，才對相關的責任人員予以記分。采用這樣的處理方式有著比較嚴格的程序，處理面也相對較小，這樣就可以避免記分過于寬泛，防止處理面過大。”

此外，《指導意見》還堅持“是誰的問題就處理誰，防止誤傷”“采取梯度式記分方式，區分性質，分類處置”“暢通異議申訴的渠道，健全爭議處理機制”等方式避免處理范圍擴大。

上海是我國較早試點醫保支付資格管理制度的地區。上海醫保局副局長張超介紹，上海按照記分預先告知、記分復核、記分決定、離崗培訓，暫停支付資格等環節，規范整個記分管理流程。同時為了有效維護相關人員的合法權益，如果對記分處理有異議，可以向醫保部門提出復核申請，醫保部門需要按照規定進行復核，復核以后還需將結果告知相關人員。

2023年，上海醫保部門對于嚴重違規的4名醫保醫師和2名醫保藥師實行了暫停醫保支付結算的處理，“處理范圍也比較有限，但是對于違法違規行為起到了較強的威懾效用。”張超說。

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