近日，一些地方推進職工醫保門診共濟保障機制改革，引發部分群眾關注。針對改革中社會普遍關心的一些問題，國家醫療保障局有關司負責人回答了記者提問。

此次改革的背景是什么？

我國職工醫保制度于1998年建立，實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。具體而言，就是由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統籌基金，用于保障參保職工住院費用。

(資料圖)

國家醫保局有關負責人表示，過去的醫保制度在當時特定的歷史時期中發揮了重要作用，但隨著20多年來經濟社會的巨大變化，個人賬戶風險自擔、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要。

上述人士表示，一方面，不適應日益慢性病化的疾病譜。目前我國疾病譜已發生了巨大變化，慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病。全國居民因慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的比例超過85%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上，原有制度以個人賬戶保障普通門診費用的方式難以滿足現實需求。

另一方面，隨著醫療技術的發展，門診可提供的醫療服務范圍大幅增加，服務功能明顯加強。過去需要住院才能享受的診療服務，例如部分檢查和部分微創手術，已越來越多地轉變為門診項目。個人賬戶不足以滿足目前的需求。

另外，過去制度不適應我國老齡化發展趨勢。2001年我國就已進入老齡化社會，較其他國家，我國老齡化速度更快、老齡人口占比更大。2021年，退休人員人均門診就診次數是在職職工的2.17倍，門診次均費用是在職職工的1.15倍。但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現象不在少數。這既增加了老年人的身心痛苦，也增加了家人的照護負擔，還導致了花費更多費用。

此次改革可為參保人帶來哪些獲益？

國家醫保局相關司局負責人表示，通過共濟改革，可以讓大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變。簡單來說，就是原來職工醫保參保人看普通門診不報銷的地區，改革后可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區，報銷額度進一步提升。例如，除了藥品費用外，符合規定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷。另外，可增加更多費用負擔重的疾病納入普通門診報銷，并給予更高的報銷比例和額度。部分定點藥店購藥也將納入報銷范圍。

“保留更多醫療資源給更需要的人。”上述人士坦言，改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫療行為頻發。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫院病床周轉的壓力，促進醫療資源合理配置，把優質醫療資源留給真正需要的病人。同時，改革后，個人賬戶可給親屬使用，讓個人負擔進一步降低。

此次改革的具體路徑是什么？

上述負責人表示，此次改革是在不增加社會和個人額外負擔的前提下，建立職工醫保普通門診統籌報銷機制。關于個人賬戶劃入方式的調整，有明確設計，可總結為3個“不變”和2個“調整”。

哪些不變？具體來看，一是個人賬戶結余的歸屬不變，二是在職職工個人醫保繳付仍將全額劃入個人賬戶，三是退休人員不繳費的政策不變。

哪些調整？具體來看，第一，對于在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成；改革后，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，原來單位繳費劃入個人賬戶的部分，劃入統籌基金。第二，對于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養老金實際發放數×劃入標準”；改革后，劃入個人賬戶的資金為“本統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平×劃入標準”，其中，改革后的劃入標準比改革前有所降低。

國家醫保局上述負責人表示，此次改革的核心，是用調整個人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統籌報銷。改革涉及利益調整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區域間發展不平衡，醫保政策存在一定差異，我們一直堅持穩步推進，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實現改革目標。

目前，各地推進改革落實的情況如何？

根據介紹，目前，全國已有99%的統籌地區開展了普通門診統籌。2022年，普通門診統籌減輕職工就醫負擔1086億元。

對于部分地區患者感受不明顯的原因，上述負責人表示，由于各統籌地區經濟社會發展不平衡，推進改革也存在不平衡，有的地方改革紅利還沒有充分釋放。他指出，下一步將指導各地持續優化完善配套措施，確保實現預期目標。包括將更多定點零售藥店納入門診報銷范圍；推動基層醫療機構配備更多藥品；推進“互聯網+醫保”服務等。

上述負責人指出，國家醫保局將繼續指導各地醫保部門持續落實改革部署，認真傾聽群眾呼聲，定期評估改革落地情況，根據本地經濟社會發展水平和群眾就醫需求，研究優化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策，不斷細化配套措施，優化管理服務，提高保障水平，努力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

標簽： 普通門診 在職職工 疾病負擔